Inschrijfformulier Stap 1 van 5 20% U woont in postcodegebied 2613, 2614, 2635 of bent inwoner van de wijk Sion (Rijswijk buiten). Om u in te schrijven: Vul dit formulier in op de computer. Na 1-2 werkdagen ontvangt u een mail van onze praktijk met het verzoek om langs te komen met uw ID en verzekeringspasje om de inschrijving te voltooien.PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) Mobiel nummer E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer BurgerServiceNummer(Vereist) Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) ID: Paspoort/Rijbewijs/ID-kaart nr:(Vereist) Apotheek Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats Telefoonnummer vorige huisarts In te vullen bij inschrijving minderjarige (<16 jaar): Zijn beide ouders akkoord met de inschrijving Ja Nee Bij minderjarigen (<16 jaar) dienen beide gezaghebbende ouders akkoord te zijn met de inschrijving bij praktijk Lelystraat. Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Met regioviewer kan de huisarts al de laboratoriumuitslagen zien. Als u recent via de specialist heeft geprikt, hoeft u niet opnieuw te prikken.Huisartsdossier koppelen met de huisartsenpost (LSP) Ja Nee Via LSP bestaat de mogelijkheid ook tijdens de spoeddienst in de avond, nacht of weekend het dossier in te zien voor de spoeddokter op de huisartsenpost. Zie ook www.volgjezorg.nlInzien eigen medische gegevens van de huisarts: Aanmelden mijn gezondheid.net Ja Nee Via het portaal Mijngezondheid.net (of MGN) kunt u thuis uw herhaalmedicatie bestellen, een afspraak maken met uw huisarts, een e-consult aanvragen en een deel van uw dossier inzien. Dit doet u door éénmalig in te loggen met DigiD. Geef aan ons door als u zich aanmeldt, dan kunnen wij uw dossier openstellen voor u als patient.Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangevenRecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.